理县人力资源和社会保障局关于进一步规范医保基金使用行为的提醒告诫书

各定点医药机构、参保人员：

为持续巩固医保基金突出问题专项治理成效，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》《定点零售药店医疗保障服务协议》等法律法规，严厉打击各类欺诈骗保行为，进一步规范全县定点医疗机构、定点零售药店医保基金使用行为，守护好广大参保群众看病救命钱，现向全县各定点医药机构公开发出提醒告诫：

一、切实履行主体责任

各定点医药机构主要负责人是本单位医保基金使用管理第一责任人，要持续压实内部管理责任，常态化开展内部自查自纠，完善医保管理制度，加强内部人员政策培训，及时整改各类不规范问题，自觉规范医保基金使用行为。

二、严禁各类欺诈骗保行为

定点医疗机构禁止行为

1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金；

3.虚假住院、免费住院、违规收治患者、超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

4.收集医保凭证空刷套刷；

5.通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式拉拢诱导参保人（尤其是困难群众）虚假就医；

6.过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为；

7.无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

8.出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡；

9.药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等；

10.定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为；

11.对精神疾病患者诊疗中的各类欺诈骗保行为。

定点零售药店禁止行为

1.有组织地套取医保基金；

2.留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

3.无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；

4.诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

5.参与或协助倒卖“回流药”；

6.盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

7.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

8.采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的；

9.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

参保人员禁止行为

1.协助非参保人员骗取医保资格；

2.虚假报销，盗刷套现；或协助医药机构组织他人虚假报销，盗刷套现；

3.转卖倒卖医保药品；

4.冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

5.伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；

6.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

7.与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

三、主动接受社会监督

各定点医药机构要在显著位置公示医保基金举报电话，畅通群众监督渠道。广大参保群众如发现欺诈骗保线索，可通过现场递交、电话等方式提交线索。

来信、来访地址：理县人力资源和社会保障局（理县政务中心二楼2-11）。

举报电话：0837-6823520

0837-6822380

四、严处问题

各定点医药机构及参保人员的违法违规违约行为一经发现，将依法依规予以行政处罚，中止或解除定点服务协议，同时追回违规基金；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

理县人力资源和社会保障局

2026年10月12日